Cabeza y Cuello.

Cabeza y Cuello.

     Exploración clínica:

   Para ello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:

•  Inspección.
• Palpación.
•  Percusión.
•  Auscultación. 

     La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.

    Se utilizan los siguientes instrumentos:

• Estetoscopio (para auscultar).
• Oftalmoscopio (fondoscopía).
• Otoscopio (nariz y oído externo).
• Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
• Baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

    Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

- Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta:

• Cuero cabelludo, orejas, cara, (observando el aspecto general y facies)
• Ojos, párpados, pestañas y cejas, (observamos elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico)
• Nariz, (se inspeccionan, palpan y transluminan los senos)
• Boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

 - Cráneo: Inspección y Palpación:

• Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.
• Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda. Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).
• Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo  de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia.
• Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía.

Cuero Cabelludo:

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

    Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir:

•  Cicatrices.
•  Lesiones.
•  Abrasiones.
•  Escaras.
•  Nódulos.
•  Quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). 

     El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

     Se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

     Luego describir si hay presencia de "pediculosis". Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

  Cabello:

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

• Color: negro , castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
• Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
• Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia.

       

       En caso de que exista alopecia debe describirse el tipo; esta puede ser siempre clasificada como:            

• Universal: En esta no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo.
•  Androgénica: Se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo.
• Aleata: En esta se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo. 
• Difusa: En esta se observa escasez generalizada. 

      La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

                                              

• Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
• Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dx.

       
    Orejas:

• Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.      Describir en ambos lados
• Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia.
• Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
• Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

      Tímpanos:

      Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

     Conducto Auditivo Externo (CAE):

    Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que lo obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes.

    También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

      Cara:

      En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

    

    Nariz:

• Tabique ( perforación o desviación).
• Permeabilidad.
• Rinoscopía.  
• Contorno y simetría. 

 Glándulas Parótidas:

     Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

 Cejas y Pestañas:

     Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: 

• Tumoraciones. 
• Quistes sebáceos.
• Arrugas, etc.

      En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

  Ojos: Pupilas

• Tamaño de la pupila: 
• Midriasis (diámetro pupilar aumentado).
• Miosis (diámetro pupilar disminuido).

    Forma de la pupila; si se encuentran:

•  Isocóricas.
•  Anisocoricas.
•  Discoricas.

       Debe describirse en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.

        Se deben examinar los reflejos de acomodación:

•  El reflejo de la luz.
•  El reflejo consensual.

  Cuello:

       La descripción del cuello tiene que ser detallada y completa. Primero se mencionan las características generales como:

• Si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión).
• Si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste.
• Si hay tortícolis.
• Si la configuración del cuello es normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". 

      Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como:

•  Cicatrices.
• Escrófulas.
•  Abscesos.
• Ulceras etc., 

   Arterias Carótidas:

      En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar.

•  En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. 
• A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). 
• A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

  Venas Yugulares:

   Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.

  Tráquea:

     Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada.

     Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.

  Ganglios Linfáticos:

     Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describir.

      El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

      Otras características a observar son: 

• Movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos).
•  Consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tienen los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-).
• Localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

       La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:

2. Ganglios preauriculares.
3. Ganglios retroauriculares.
4. Ganglios occipitales.
5. Ganglios submentonianos.
6. Ganglios submaxilares.
7. Ganglios cervicales anteriores.
8. Ganglios cervicales posteriores.
9. Cadena cervical profunda.
10. Ganglios supraclaviculares.

  Glándula Tiroides:

       La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

      Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.

 La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

2. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
3. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
4. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
5. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
6. Colocar la cabeza en hiperextensión.
7. Girar la cabeza a ambos lados
8. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

  Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

• Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
• Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
• Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
• Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
• Superficie: lisa, rugosa.
• Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.