Semiología De Mama

Semiología De Mama.

Anatomía Región Mamaria.

Esquemáticamente la glándula mamaria está formada por lóbulos con un conducto excretor, el conducto galactóforo (EPITELIO DUCTAL) que desemboca en el pezón. Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos glandulares (EPITELIO ACINOSO).

Esta estructura glandular se encuentra rodeada por tejido adiposo que la separa de las estructuras vecinas: piel y aponeurosis muscular. Se dispone en celdas separadas por tabiques fibrosos que le dan una consistencia distinta a otros tejidos grasos.

La circulación linfática de la mama tiene especial significado por ser la vía de metástasis tumoral más frecuente.

Los linfáticos cutáneos y glandulares se reúnen en el plexo areolar y subareolar y desde allí puede tomar dos vías principales: hacia la axila o hacia la cadena de la mamaria interna; también puede seguir caminos accesorio.

La vía axilar está dada por el camino de la linfa entre la mama y la axila, en la cual se encuentran estaciones o niveles: 

• Nivel I: grupo linfático mamario externo situado en el borde inferior de pectoral menor. 

• Nivel II: grupo ganglionar situado por detrás del músculo pectoral menor. 

• Nivel III: grupo ganglionar del vértice de la axila.

La vía mamaria interna corresponde al trayecto linfático del mismo nombre que presenta tres estaciones ganglionares y drena la mitad interna de la mama.

Estas dos vías principales continúan su drenaje linfático hacia el grupo ganglionar del confluente yugulo-subclavio.

Los gánglios supraclaviculares son invadidos desde este nivel por lo que su invasión es considerada como diseminación sistémica.

Las vías secundarias son: 

•  a) siguiendo los linfáticos intercostales posteriores.
•  b) hacia la otra mama. 
•  c) siguiendo la vaina de los rectos hacia abajo.

Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas
Anatomía Relacionada: 

• Glándulas sudoríparas modificadas rodeadas de capas superficiales y profundas de la fascia de la pared torácica.

• Suspendidas de la pared torácica con tabiques fibrosos de fascia pectoral a la dermis (Lig. de Cooper).

• Límite medial: Borde lateral del esternón.

• Límite lateral: Línea axilar anterior.

• Dividida en 4 cuadrantes.

Riego arterial: 

• Ramas de la arteria mamaria interna, axilar y tronco acromio-torácico.

Drenaje venoso:

• Paralelo al riego arterial de la a. mamaria interna y axilar.

• Ramas intercostales drenan por el plexo de Batson a venas vertebrales.
  
  
  
  
  
  
  
  

Drenaje linfático:

• 
  

  Drenaje a los ganglios axilares, mamarios internos e interpectorales.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Semiología.

Es importante recordar que la paciente puede referir algunas manifestaciones que son
específicas de la patología mamaria:

• a) Dolor: urente, punzante; agudo o crónico; fijo o irradiado; permanente o cíclico.

• b) Secreción por el pezón: tipo: seroso, lechoso, purulento, sanguíneo.

• c) Nódulo: duro o no doloroso o no.

Todo esta sintomatología debe ser relacionada con los distintos tiempos cíclicos de la
vida de la mujer: infancia, pubertad, embarazos, lactancia, menopausia. 

El examen debe ser dinámico, completo y comparativo.

• Saber: anamnesis dirigida/factores riesgo.
• Semiología masa/tumor/nódulo/secreciones.
• Nódulos linfáticos/cambios piel.
• Ayudas diagnósticas y de comprobación/mapa mental.
• Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas.
• Anamnesis.
• Exploración Física.
• Estudios de Gabinete.
• Evaluación de Masas Mamarias.
• Lesiones Mamarias del Desarrollo.
• Enfermedades Mamarias Benignas.
• Algoritmo de Evaluación de Masas Mamarias.

Semiología y Patología Mamaria.

• Riesgo cáncer mama es individual.
• Factores riesgo-estilo de vida y trazas personales.
• Historia familiar.
• Edad –Nuliparidad.
• Primer embarazo mayor de 30 años.
• Primer periodo menstrual a edad temprana.
• Historia de enfermedad mamaria benigna con biopsias.
• Otras condiciones como hiperplasia atípica y carcinoma lobulillar in situ (LCIS).
• Riesgo alto mayor de 1.66% de desarrollar cáncer.
• Detección-auto examen mamario 1 vez al mes-clínico 1 vez al año-mamografía 1 por año.

Modelo de Gail 

• Riesgo personal-prediccion a 5 años y de una vida para su desarollo.
• Edad-Raza-Menarquia-edad de 1 hijo-biopsias-familiares con ca-cirugia ginecologica-pre con o postmenopausia.

Genética:

• Cambios genéticos
• BRCA 1 BRCA 2
• Aumentan riesgo cáncer mama
• Cáncer familiar: estudios genéticos
• Historia-examen físico-mamografía-ultrasonido-resonancia magnética-biopsia (af-core-abierta -inci-exci)

Test adicionales:

• Receptor hormonal en tejido que necesita estrógenos o progesterona para crecer.

HER2 test:

• Muestra si tejido tiene proteína llamada receptor del factor humano de crecimiento epidermal.

HER2/heurgene:

• Mucha proteína o copias del gen en el tejido puede aumentar el riesgo de que tumor recidive después de tratamiento.

Inspección.

  

                                                        

Paciente sentada, brazos a los lados, sobre la cabeza y las caderas. Observar froma, tamaño, coloración de piel, retracciones, pezón, patrón venoso.

Palpación.

Paciente sentada y en decúbito dorsal, con brazon sobre las caderas y sobre la cabeza. Identificar masas, dolor, secresión por el pezón y axilas.

Autoexamen de Mamas (AEM).

Educación a la paciente. Después de los 20 años. Exámen médico cada 1-3 años.

Anamnesis.

• Historia Familiar de cáncer o enfermedad mamaria.
• Historia médica anterior.
• Ca. Mama previo.
• Enf. Benigna previa.
• Exposición a radiación.
• Historia Ginecológica.
• Edad y menarquia (temprana).
• Patrón menstrual (dolor, EFQ, etc).
• Edad de menopausia (tardía).
• Paridad-Edad del primer parto (nuliparidad->25a)
• 
  

  Uso de Gestágenos Orales.
• 
  

  Edad:<30a, entre 30-50 y > 50a.
• 
  

  Masa.
• 
  

  Secresión por el pezón: uni o bilateral, clara o sanguinolenta, asociada a masa.
• 
  

  Sanguinolenta: papiloma intraductal.
• 
  

  Leche: lactancia, cáncer, acromegalia.
• 
  

  Clara: ciclo menstrual normal.
• 
  

  Amarillenta: Galactocele.

Fisiología.

Embarazo y Lactancia: 

Aumento de tamaño de 2-3 veces. Calostro a partir del 6to mes. En posparto, los acinos producen leche.

Menopausia: 

Involución del tejido mamario, con atrofia de los lobulillos, pérdida del estroma y sustitución por tejido graso.

Drenaje Linfático.

Ganglios axilares:

65% del drenaje ipsilateral 

40-50 ganglios 

Drena el pezón, CSE y CIE 

Drenan secundariamente a ganglios supraclaviculares y yugulares.

Niveles de ganglios axilares:

Nivel I:

Grupo lateral (lateral al m. pectoral menor).

Nivel II:

Profundos en relación con la inserción del m. pectoral menor a la apófisis coracoides del húmero.

Nivel III:

Mediales al pectoral menor.

Ganglios mamarios internos:

-25% del drenaje de mamas.

-3-4 ganglios por lado.

-Drenan los CSI y CII.

Ganglios interpectorales y de Roter:

-Drenan el 10% de area mama ipsilateral y axilar.

Nervios Asociados de Importancia Quirúrgica.

Nervio Intercostobraquial: 

Atraviesa axila desde la pared torácica para inervar la parte superomedial del brazo. Lesión provoca hipoestesia de la parte superomedial del brazo.

Nervio Torácico Largo:

Cursa por la pared lateral del tórax para inervar el m. Serrato Anterior. Su lesión provoca escápula alada.

Nervio toracodorsal: 

Se dirige por la parte posterior de axila para inervar el m.dorsal ancho. Su lesión produce pérdida de la aducción forzada del brazo.

Nervio Pectoral Lateral:

Atraviesa el pectoral menor e inerva a ambos músculos. Su lesión produce atrofia del pectoral menor y borde lateral del mayor.

Semiología Del Abdomen.

Semiología Del Abdomen.

En este post expondremos el estudio semiotécnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal incluyendo los órganos digestivos comprendidos en ella, el bazo y el riñón.

La metodología del examen seguirá la secuencia habitual de inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección.

Antes de describir las técnicas de inspección del abdomen, señalaremos la división topográfica que delimita sus diferentes regiones y la proyección de ios órganos en ellas. Para ello trazamos dos líneas horizontales y dos verticales: ia línea horizontal superior pasa por el límite interior del reborde costal: la horizontal inferior, por los tuberculos de ambas crestas iliacas: las líneas verticales son simétricas y continúan a las hemiclavicuiores  Quedan así delimitadas nueves regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo. zona umbilical, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda.

La proyección de los órganos sobre la distintas regiones topográficas, con el sujeto en decubito dorsal, es la siguiente:

Epigastrio: 

curvatura menor y parte del cuerpo del estómago, bulbo duodenal, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, cabeza del páncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.

Hipocondrio derecho: 

lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, polo superior del riñonderecho, sistema pielocalicial derecho y glándula suprarenal derecha.

Hipocondrio izquierdo: 

fondo y parte del cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colón, cola del páncreas, riñon izquierdo y glándula suprarrenal izquierda.

Zona umbilical:  
parte  inferior del cuerpo del estómago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transverso,  parte  de  la cabeza y  el cuerpo del páncreas, tercios superior y medio de los uréteres,aorta abdominal y vena cava inferior.

 Flanco derecho: 
colon ascendente y polo inferior del riñón derecho.

Flanco izquierdo: 

colon descendente.

Hipogastrio:   

intestino  delgado,  parte  del colon sigmoide. vejiga, tercio inferior de uréteres y útero.

Fosa iliaca derecha: ciego, apéndice e íleon.

Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoide.

La inspección comienza con el paciente de pie. al cual se observa por delante, de perfil y por detrás: luego se continua en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Debe emplearse luz directa y tangencial.

Esta técnica permite observar:

Morfología: 
forma, tamaño y simetría. Estado de  la pared:  deformaciones globales yparciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede completar con maniobrasespecíficas de contracción del abdomen.

Estado de la superficie: 
Se observa las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características   del   ombligo   y   la  presencia  de cicatrices, estrías y circulación colateral


Movimientos: 
Pueden ser respiratorios, circulatorios,nerviosos, digestivos o fetales los movimientos respiratorios se observan mejor con visión tangencial del abdomen, y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspección). Los nerviosos comprenden, entre otros, mioclonías. fascicuiaciones. Los movimientos digestivos son principalmente peristálticos y su orientación puede tener significado diagnóstico. Los fetales se observan a partir del quinto mes de gestación.

Palpación.

La palpación requiere ciertas condiciones que faciliten la obtención de datos semiológicos.

El ambiente debe ser calido, para evitar las contracturas reflejas y ¡emblores desencadenados por el frío. El paciente debe estar cómodo, tranquilo y relajado, en posición de­cúbito dorsal, excepto para las maniobras específicas. La temperatura de las manos del examinador debe ser cálida. para evitar resistencias del paciente: un método sencillo para evaluaría consiste en que ei examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello.

La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos: puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (emperatura de la piel).

La palpación puede ser monomanual, bimanual o digital:

La palpación monomanual.


Puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órganos). 

La palpación bimanual.
Puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta última puede ser la presión (palpación profunda en abdomen tenso), de relajación (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contención (maniobra de Sigaud I, onda ascítica), de modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo), o de oposición (maniobra de Chauffard, maniobra de Guemes).

La palpación digital.

Puede ser uni. bi o pluridigital. La palpación con un solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos, en la búsqueda de orificios herniados y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpación con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante y se denomina tacto. La palpación pluridigital suele emplearse en cierta maniobras, como el "bazuqueo" gástrico y la búsqueda del signo del témpano.

La palpación permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación colateral.

La palpación del contenido abdominal ofrece información sobre las características de los órganos en cuanto a: forma, tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalías. Puede también informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulación de líquidos. Para facilitar una palpación metódica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de exploracion en el orden que se aconseja efectuarlas

• Palpación de orientación ("mano de escultor"). 
• Examen de la tensión superficial. 

                                                                                           

Palpación del hígado. 
Los elementos que permiten su reconocimiento  son:  presencia de  una masa palpable   con   borde   en   hipocondrio   derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio y   falta   de   fijeza  espiratoria.   En   condiciones normales se puede palpar hasta uno o dos travesesde dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda.

Palpación del bazo. 
Se reconoce por su ubicación en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyección de la décima costilla, su situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes.

Palpación del ciego. 
Se identifica éste por su ubicación en la fosa ilíaca derecha, con la forma de una pera de 8 cm. de largo por 5 cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpación a menudo da lugar a la producción de ruidos hidroaéreos.

Palpación del colón sigmoide. 
Se reconoce por su localización en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centímetros.

Palpación de la curvatura mayor del estómago y de!colon transverso. 
La curvatura mayor del estómago es a veces accesible a la palpación, y se reconoce como un cambio de niveí. con menor movilidad respiratoria que el hígado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordón transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. 
                                                                                       
Palpación del riñon. 
Se le identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elastica, mas firme que la hepatica , por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. A veces en condiciones normales, se palpa el polo inferior del riñon derecho.

 Orificios hemiarios. 
Se exploran en el anillo in­guinal, ombligo, triángulo de Petit y línea alba.

Puntos dolorosos.   
Se   exploran   comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a afecciones de órganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusión con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renal.

• Maniobra de Murphy.
• Bazuqueo" gástrico
• Signo del témpano.
•  Onda ascítica.
• Circulación colateral.
• Palpación de linfáticos inguinales.

Percusión.

La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones.

La percusión generalizada del abdomen en decúbito dor­sal y decúbitos laterales debe complementarse con la per­cusión de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert). con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube.

Auscultación.

En condiciones normales la auscultación del abdomen sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos. La comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia semiológica en la iísiopatología intestinal. Se debe explorar también la presencia de soplos en el trayecto aórtico y de ambas iliacas, así como en las zonas paraumbilicales(arterias renales).